??? 一、事故經過
2003年5月23日13:30時左右，某檢修公司檢修人員在一生產車間水洗塔進行更換出口管線作業(yè)，生產車間化工在現(xiàn)場監(jiān)護，13:56時在填裝鐵拉西環(huán)過程中發(fā)生爆鳴，將正現(xiàn)場作業(yè)的檢修公司兩人及生產車間在場監(jiān)護的化工面部灼傷。
??? 二、事故原因
1、直接原因
水洗塔充裝填料距反洗結束，時間間隔兩小時，水中CO+H2析出與塔內空氣形成爆炸性混合氣體,在向塔內填加鐵質拉西環(huán)時，鐵質拉西環(huán)相互碰撞產生火花，引起水洗塔內爆鳴。
2、間接原因
2.1生產車間在檢修前的工藝處理未按《崗位工藝技術規(guī)程》規(guī)定執(zhí)行，與系統(tǒng)隔絕方式未采用加盲板法。
??? 2.2檢修人員作業(yè)前沒有按預定的風險削減措施逐項確認、落實。
??? 2.3間隔兩小時重新作業(yè)，沒有重新進行動火分析。???
??? 三、事故防范和整改措施
1、落實各級人員職責，檢修作業(yè)要嚴格執(zhí)行《工藝規(guī)程》、《安全技術規(guī)程》等規(guī)章制度。
2、規(guī)范作業(yè)，嚴格執(zhí)行“書票證”制度，檢修前要對安全防范措施逐項確認、落實。作業(yè)不。???
3、要加大對現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查力度，堅決制止“三違”現(xiàn)象。
4、加強員工安全責任意識的教育，確保員工組織作業(yè)或參與都能“知責、盡責、執(zhí)責”。

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