事故經過：2000年6月30日，煉油廠蒸餾車間Ⅲ蒸餾裝置開工正常不久，準備切換大修改造的原油流程，使大量的水直接進入初餾塔，初餾塔進料溫度是在200℃，水進入塔內后，大量汽化造成沖塔事故。
事故原因：直接原因：忽視安全操作規(guī)程
1、裝置開工循環(huán)過程中，檢查不細致，造成管線存有大量的水。
2、切換流程準備不足，沒有事先檢查管線情況，考慮不周到，導致切換流程方法不得當。間接原因：
1、安全管理組織不健全，監(jiān)督檢查不到位。
2、新流程投用前沒有編寫操作規(guī)程。 防范措施和教訓：
1、新流程投用前必須按照操作規(guī)程，進行全員培訓。使每位員工了解新流程后才能上崗操作。
2、開工前進行PSSR工作，進行步步驗收確認。
3、完善安全管理組織，加強監(jiān)督檢查。