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某鋼廠轉(zhuǎn)爐停爐搶修，蒸汽外溢致操作工灼燙死亡

事故經(jīng)過  

       某公司煉鋼廠，轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)，循環(huán)泵進(jìn)水管過濾器短管法蘭處發(fā)生泄漏，停爐搶修過程中發(fā)生蒸汽大量外溢，造成正在附近檢查的操作工灼燙死亡。

直接原因：
       1、墊片組合結(jié)構(gòu)不合理，螺栓緊固應(yīng)力不均勻造成蒸汽大量外泄；
       2、設(shè)備發(fā)生重大異常時(shí)，未按照應(yīng)急預(yù)案緊急撤離。

間接原因：
       1、在壓力管道連接點(diǎn)緊固時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序；
       2、危險(xiǎn)預(yù)知不足，對(duì)搶修過程中發(fā)生蒸汽大量外溢危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位。